FR FR EN Formulaire de demande d'admissionInformations de référenceVeuillez vous identifier en répondant aux questions suivantes :(Nécessaire) Je soumets cette demande pour moi et ma famille. Je recommande MOSAIC à un de mes clients Nom de l'organisme de référencePersonne référente(Nécessaire)(Au cas où plus d'informations seraient nécessaires) Numéro de téléphone de référence(Nécessaire)Courriel de référence(Nécessaire)Motif de la demandeVos données personnellesPrénom(Nécessaire)Deuxième prénomNom de famille(Nécessaire)Nom préféré/autre nomDate de naissance(Nécessaire) État matrimonial(Nécessaire)CélibataireMarié/conjoint de fait avec un conjoint/partenaire dans un ménage MBMarié/conjoint de fait avec un conjoint/partenaire hors du foyer MBGenre(Nécessaire)FemelleMâleUnknownNon binaireNiveau d'études (si titulaire d'un permis d'études)Lycée ou moinsPré-universitaire/post-secondaireCertificat/Diplôme/ApprentissageLicence Je travailleDiplôme de MasterdoctoratAutreNombre total d'années d'études# de personnes à charge <18 vivant dans le ménage# de personnes à charge <18 vivant hors du ménageNuméro de téléphone(Nécessaire)Adresse email Maîtrise de la langue anglaise (CLB) (veuillez vérifier) :CLB Stage I (Niveaux 1 à 4)CLB Stage II (Niveaux 5 à 8)CLB Stade III (Niveau 9-12)Maîtrise de la langue française (NCLC) (veuillez vérifier) :NCLC Étape I (Niveaux 1 à 4)NCLC Stage II (Niveaux 5 à 8)NCLC Stade III (Niveaux 9 à 12)Native Language(Nécessaire)EnglishFrenchAfrikaansAlbanianAmharicArabicArmenianBengaliBisayaBurmeseCantoneseCatalanCebuanoChineseChinese - SimplifiedChinese - TraditionalCreoleCroatianCzechDanishDutchFarsi (Persian)FilipinoGermanGujaratiHiligaynonHindiHungarianIlicanIlocanoIndonesianItalianItsekiriJapaneseKarenKinyarwandaKoreanMalagasyMalayalamMandarinMarathiMizoNepaliOther Middle Eastern LanguagesPashtoPolishPortuguesePunjabiRomanianRussianSerbianShonaSinhaleseSloveneSomaliSpanishSwahiliTagalogTamilTeluguThaiTigrignaTurkishUkrainianUrduVietnameseYorubaAcholiAdaAffarAfghanAkaAkanAklanonAkraAmerican Sign Language (ASL)Anuak (Anywa)AranAshantiAssameseAssyrianAzeriBahasa IndonesianBalochiBambaraBamileke / GhomalaBansoBantuBauleBelarusianBelenBembaBembeBeniBeninBerberBetiBhariBicol/Bikol/BicolanoBijaiyaBilenBiniBissaBontokBraille (translation only)BretonBulgarianBurji / Bembala / Bambala / DaashiBusanBusangoChakmaChaldeanChaochoChavacanoChichewaChinChiuchowChiyaoChowchauConcaniCreeDagaareDariDaza / Dazaga / TebuDinkaDioulaDzongkhaEdoEfikEsanEstonianEweFangFantiFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangFinnishFlemishFoochowFoukiFoullahFukineseFulaniGaGaelicGeorgianGrebo/KrumenGreekGuerzeHainamHakha ChinHakkaHararaHararyHargarHassanyaHausaHebrewHindkoHokkinIbibioIboIcelandicIdomaIgboIgorotIjawIkaIlongoIshanIvbiosakonIziJaraiJavaneseJingpoJolayJuba ArabicKacchiKakwaKanareseKandahariKankaniKannadaKapampanganKashmiriKazakhKenyang / Nyang / Banyang / ManyangKhmerKifuliruKihavuKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaKikongoKinnauriKinyamulengeKiregaKirundiKiswahiliKitubaKonkaniKpelleKrioKurdishKurmanjiKyrgyzLa langue des signes québécoise (LSQ)LaotianLariLatvianLebaneseLengieLingalaLithuanianLowmaLugandaLugishuLutoroMabanMacedonianMacenaMacuaMahouMakondeMalayMaligoMalinkeMalteseMandeMandingoMasalitMashiMendeMinaMoldovanMongolianMooreNaandi/CemualNdebeleNgiemboonNgombaNorwegianNubianNuerNzimaOkoOkpeOriyaOromoOsalOther African LanguagesOther Chinese DialectsOther European LanguagesOther LanguagesOther Signed LanguagesOther South Asian LanguagesOther South East Asian Lang.OtuhoPahariPampangoPangasinanPeulPhuockienPidginPlautdietschPoularRohingyaRomaniRukigaRunyankoleRutooroSahoSamoanSangoSanskritSaraScoulaSechuanSenufoSerbo-CroatianSesothoSeswiSeychellesShanShanghaiShansaiShillukSign LanguageSindhiSlovakSonghaiSoninkeSoraniSothoSoussouSouthern BurunSuesueSukumaSwazaiSwedishSwiss GermanTaichewTamasheqTariTatarTatshaneseTemneTeochewTibetanTichiewTigreTiminiTivToishanTshilubaTsibulaTwiUdukUhroboUigrigmaUmbunduUnamaUnknownUyghurUzbekVisayanWarayWelshWestern Hemisphere Indian LangWolofXhosaYacoubaYako/Loko/LokaaYekhee/Afenmai/AfemaiYiboeYiddishZandeZshilubaZugandaZuluOther Spoken Languages (if applicable)EnglishFrenchAfrikaansAlbanianAmharicArabicArmenianBengaliBisayaBurmeseCantoneseCatalanCebuanoChineseChinese - SimplifiedChinese - TraditionalCreoleCroatianCzechDanishDutchFarsi (Persian)FilipinoGermanGujaratiHiligaynonHindiHungarianIlicanIlocanoIndonesianItalianItsekiriJapaneseKarenKinyarwandaKoreanMalagasyMalayalamMandarinMarathiMizoNepaliOther Middle Eastern LanguagesPashtoPolishPortuguesePunjabiRomanianRussianSerbianShonaSinhaleseSloveneSomaliSpanishSwahiliTagalogTamilTeluguThaiTigrignaTurkishUkrainianUrduVietnameseYorubaAcholiAdaAffarAfghanAkaAkanAklanonAkraAmerican Sign Language (ASL)Anuak (Anywa)AranAshantiAssameseAssyrianAzeriBahasa IndonesianBalochiBambaraBamileke / GhomalaBansoBantuBauleBelarusianBelenBembaBembeBeniBeninBerberBetiBhariBicol/Bikol/BicolanoBijaiyaBilenBiniBissaBontokBraille (translation only)BretonBulgarianBurji / Bembala / Bambala / DaashiBusanBusangoChakmaChaldeanChaochoChavacanoChichewaChinChiuchowChiyaoChowchauConcaniCreeDagaareDariDaza / Dazaga / TebuDinkaDioulaDzongkhaEdoEfikEsanEstonianEweFangFantiFe'fe / Fe'efe'e / Nufi / BafangFinnishFlemishFoochowFoukiFoullahFukineseFulaniGaGaelicGeorgianGrebo/KrumenGreekGuerzeHainamHakha ChinHakkaHararaHararyHargarHassanyaHausaHebrewHindkoHokkinIbibioIboIcelandicIdomaIgboIgorotIjawIkaIlongoIshanIvbiosakonIziJaraiJavaneseJingpoJolayJuba ArabicKacchiKakwaKanareseKandahariKankaniKannadaKapampanganKashmiriKazakhKenyang / Nyang / Banyang / ManyangKhmerKifuliruKihavuKihemba/Hemba/Kiluba-HembaKikambaKikongoKinnauriKinyamulengeKiregaKirundiKiswahiliKitubaKonkaniKpelleKrioKurdishKurmanjiKyrgyzLa langue des signes québécoise (LSQ)LaotianLariLatvianLebaneseLengieLingalaLithuanianLowmaLugandaLugishuLutoroMabanMacedonianMacenaMacuaMahouMakondeMalayMaligoMalinkeMalteseMandeMandingoMasalitMashiMendeMinaMoldovanMongolianMooreNaandi/CemualNdebeleNgiemboonNgombaNorwegianNubianNuerNzimaOkoOkpeOriyaOromoOsalOther African LanguagesOther Chinese DialectsOther European LanguagesOther LanguagesOther Signed LanguagesOther South Asian LanguagesOther South East Asian Lang.OtuhoPahariPampangoPangasinanPeulPhuockienPidginPlautdietschPoularRohingyaRomaniRukigaRunyankoleRutooroSahoSamoanSangoSanskritSaraScoulaSechuanSenufoSerbo-CroatianSesothoSeswiSeychellesShanShanghaiShansaiShillukSign LanguageSindhiSlovakSonghaiSoninkeSoraniSothoSoussouSouthern BurunSuesueSukumaSwazaiSwedishSwiss GermanTaichewTamasheqTariTatarTatshaneseTemneTeochewTibetanTichiewTigreTiminiTivToishanTshilubaTsibulaTwiUdukUhroboUigrigmaUmbunduUnamaUnknownUyghurUzbekVisayanWarayWelshWestern Hemisphere Indian LangWolofXhosaYacoubaYako/Loko/LokaaYekhee/Afenmai/AfemaiYiboeYiddishZandeZshilubaZugandaZuluAdresse résidentielle actuelleAdresseAppartement/Unité #Ville(Nécessaire)WinnipegBrandonPortage la PrairieThompsonSelkirkSteinbachWinklerForêt provinciale d'AgassizAlexandreAlonsaAltonaAnolaArborgAshernAubignyAustinBaldurTilleulBeauséjourBelmontBenitoRivière BerensBeulahBinscarthBirnieBirtleBissetFleuristeBoissevainBrochetBrookdaleBrunkildCampervilleCarberryCarmanCartwrightChurchillRuisseau CooksCormoranCowanPortage aux cannebergesCrandallLac CrossLa Cité de CristalRivière CypressDarlingfordDauphinDéloraineVille de DominionDufresneDugaldBraintree EstVille de PâquesEddystoneEdenEdwinElginÉlieCorne d'élanRuisseau de l'OrmeElmaEmersonÉricksonEriksdaleEthelbertLac du FauconBranche de FisherRivière FisherFlin FlonRivière ForkFoxwarrenBois de FraserJardintonPlaines de GilbertGillamGimliGirouxGladstoneGlenboroGlenellaLe détroit du lac des DieuxGrande PlageGrand RapidsVue grandioseGretnaGrunthalGypsumvilleHadashvilleHamiotaHartneyHazelridgeHéclaHodgsonHollandeIle des ChênesIlfordInwoodLac de l'îleKelwoodKentonKillarneyKleefeldKomarnoLa BroquerieLa SalleLac BrochetLac du BonnetPoint de repèreLangruthRapides de la feuilleLibauTilleulPetits rapides de Grand RapidsPort-de-LockLoretteFerme LoweLundarLac LynnMacGregorFabricationManigotaganManitouMarchandMcAuleyMcCrearyMélitaMiamiMilieuMiniotaMinnedosaMintoLac MooseMordenMorrisNeepawaMaison NelsonNewdaleNivervilleMaison de NorvègeNotre Dame de LourdesLac du ChêneRivière du ChêneBanque de chêneOakvilleRivière OcreOtterburneMaison d'OxfordPenséePéguisRapides du PélicanPikwitoneiMonticule pilotePinawaQuai de pinChutes de PineRivière des PinsPinCoulée de prunesPlumesPointe du BoisRivière des peupliersChamp de peupliersPrawdaRandolphVille rapideRathwellLac Red SuckerRennieRestonPlus richeLes rivièresRivertonRoblinRolandRorketonRoseRivière RoseauRosenortPalissandreRossburnRusselLes SandilandsLac de SableSanfordSartoSchanzenfeldLes chutes des Sept SœursShamattawaShiloLac ShoalSidneySiftonLac de neigeFlocon de neigeSomersetSourisLac indien du sudJonction SudSperlingLac SplitSpragueSaint-AdolpheSaint-ClaudeSaint François XavierSaint Jean BaptisteSaint-LaurentSaint-LazareSaint-MaloStarbuckSainte-AgatheSainte-AnneSainte-Rose-du-LacRocher escarpéStonewallSaint-Pierre-JolysStrathclairCoucherLe Lac des CygnesRivière des CygnesLac TadouleTeulonLe PasPortage du FourréTolstoïTourondTreherneTyndaleVassarVirdenVitaWaasagomachWabowdenSans WanWasagamingPoule d'eauWawanesaBouche blanchePlage de WinnipegWinnipegoseForêtsBoismoreBoiséZhodaProvince(Nécessaire)ManitobaCode Postal(Nécessaire)Informations relatives à l'immigrationStatut au Canada(Nécessaire)Citoyen - Né au CanadaCitoyen - NaturaliséRP – Résident permanentRC – Demandeur d’asileÉtudiant - Permis d'étudesPermis CUAET pour l'UkrainePermis de travailPermis temporaire pour Gaza (MOME2023)UCI/IUC (Identifiant Unique du Client)(Nécessaire)UCI/IUC (Identifiant Unique du Client)Pays de naissance(Nécessaire)AfghanistanAlbanieAurignyAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieL'AutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBiélorussieBelgiqueBélizeBeninBermudesBhoutanBolivieBosnie HerzégovineBotswanaBrésilÎles Vierges britanniquesBrunéiBulgarieBurkina FasoMyanmar (anciennement Birmanie)BurundiCamerounCanadales îles CanariesCap-VertÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChine (RPC)ColombieComoresRépublique démocratique du CongoCongo (République du Congo)Costa RicaCroatieCubaChypreTchéquie (République tchèque)DanemarkDjiboutiRépublique dominicaineÉquateurEgypteLe SalvadorAngleterreGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieEthiopieAllemagneFidjiFinlandeLe P. PolynésieFranceGuyane FrançaiseGabonGambieGéorgieGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-bissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieL'IranIrakIrlandeIsraëlItalieCôte d'Ivoire (Côte d'Ivoire)JamaïqueJaponJordanKazakhstanKenyaÎles KerguelenKirghizistanKiribatiCorée du NordCOREE DU SUDKosovoKoweitLaosLettonieLibanLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoine du NordMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteIles MarshallMauritanieMauriceMexiqueMoldavieMonacoMongolieMontserratMarocMozambiqueNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaIrlande du NordNorvègePakistanPalestinePanamaPapouasie Nouvelle GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognele PortugalPorto RicoQatarRéunionRoumanieRussieRwandaSamoaSaint MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeÉcosseSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourLes îles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSainte-HélèneSaint-Kitts-et-NevisSainte LucieSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesApatrideSoudanSurinamEswatini (anciennement Swaziland)SuèdeSuisseSyrieTadjikistanTanzanieThaïlandeTibetAllerTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluÎles Vierges américainesles états-unis d'AmériqueOugandaUkraineEmirats Arabes UnisUruguayOuzbékistanVanuatuSaint-Siège (Cité du Vatican)VenezuelaViêt NamPays de GallesSahara occidentalYémenYougoslavieZambieZimbabweOmanSoudan, SudRoyaume-UniSlovénieSlovaquie (République slovaque)Taïwan (ROC)CambodgeDominiqueTimor oriental (Timor-Leste)MicronésieMonténégroPalaosDate à laquelle j'ai commencé à vivre au Manitoba(Nécessaire) Comment avez-vous entendu parler de nous?Non référencéCentre communautaire / bibliothèqueEmployeur / collègueOrganisation ethnique ou religieuseFamille / amisAgence gouvernementale canadiennePublication gouvernementale / brochure / site WebConsultant / avocat en immigrationInterne à mon organisationJournal / média / publication / brochure / site Web non gouvernementalSéance d'orientation au CanadaSéance d'orientation à l'étranger (par exemple CIIP)Autre fournisseur de services de règlementÉcoleRecrutement via Destination Canada et les ambassades canadiennesRecrutement via site web et réseaux sociauxSans rendez-vousDocument d'immigrationIl peut s'agir d'une confirmation de résidence permanente, d'un permis de travail, d'un document de demandeur d'asile, d'une carte de résident permanent, etc.Si vous téléchargez une carte de résident permanent ou un autre document recto-verso, veuillez vous assurer les deux les côtés sont attachés. Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : pdf, docx, doc, jpg, gif, tiff, Taille maximum des fichiers : 10 MB, Nombre maximum de fichiers : 1. Prestations de serviceQuel type de services vous intéresse :(Nécessaire)Programmes pour les parentsProgramme d'alphabétisation familialePDEP 1:1HIPPIES'épanouir dans une nouvelle maisonProgramme d'emploiSouhaitez-vous fournir des informations supplémentairesDétails sur les membres de la familleSouhaitez-vous inscrire les membres de votre famille afin qu'ils puissent également bénéficier de nos services ? Oui Non Combien de membres souhaitez-vous ajouter ?(Nécessaire)123456Membre 1Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) Statut au Canada(Nécessaire)Citoyen - Né au CanadaCitoyen - NaturaliséRP – Résident permanentRC – Demandeur d’asileÉtudiant - Permis d'étudesPermis CUAET pour l'UkrainePermis de travailPermis temporaire pour Gaza (MOME2023)Genre(Nécessaire)FemelleMâleUnknownNon binaireÉtat matrimonial(Nécessaire)CélibataireMarié/conjoint de fait avec un conjoint/partenaire dans un ménage MBMarié/conjoint de fait avec un conjoint/partenaire hors du foyer MBRelationship(Nécessaire)SpouseChildSiblingParentCommon LawUCI/IUC (Identifiant Unique du Client)(Nécessaire)Membre 2Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) Statut au Canada(Nécessaire)Citoyen - Né au CanadaCitoyen - NaturaliséRP – Résident permanentRC – Demandeur d’asileÉtudiant - Permis d'étudesPermis CUAET pour l'UkrainePermis de travailPermis temporaire pour Gaza (MOME2023)Genre(Nécessaire)FemelleMâleUnknownNon binaireÉtat matrimonial(Nécessaire)MariéDroit communCélibataireRelationship(Nécessaire)SpouseChildSiblingParentCommon LawUCI/IUC (Identifiant Unique du Client)(Nécessaire)Membre 3Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) Statut au Canada(Nécessaire)Citoyen - Né au CanadaCitoyen - NaturaliséRP – Résident permanentRC – Demandeur d’asileÉtudiant - Permis d'étudesPermis CUAET pour l'UkrainePermis de travailPermis temporaire pour Gaza (MOME2023)Genre(Nécessaire)FemelleMâleUnknownNon binaireÉtat matrimonial(Nécessaire)CélibataireMarié/conjoint de fait avec un conjoint/partenaire dans un ménage MBMarié/conjoint de fait avec un conjoint/partenaire hors du foyer MBRelationship(Nécessaire)SpouseChildSiblingParentCommon LawUCI/IUC (Identifiant Unique du Client)(Nécessaire)Membre 4Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) Statut au Canada(Nécessaire)Citoyen - Né au CanadaCitoyen - NaturaliséRP – Résident permanentRC – Demandeur d’asileÉtudiant - Permis d'étudesPermis CUAET pour l'UkrainePermis de travailPermis temporaire pour Gaza (MOME2023)Genre(Nécessaire)FemelleMâleUnknownNon binaireÉtat matrimonial(Nécessaire)CélibataireMarié/conjoint de fait avec un conjoint/partenaire dans un ménage MBMarié/conjoint de fait avec un conjoint/partenaire hors du foyer MBRelationship(Nécessaire)SpouseChildSiblingParentCommon LawUCI/IUC (Identifiant Unique du Client)(Nécessaire)Membre 5Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) Statut au Canada(Nécessaire)Citoyen - Né au CanadaCitoyen - NaturaliséRP – Résident permanentRC – Demandeur d’asileÉtudiant - Permis d'étudesPermis CUAET pour l'UkrainePermis de travailPermis temporaire pour Gaza (MOME2023)Genre(Nécessaire)FemelleMâleUnknownNon binaireÉtat matrimonial(Nécessaire)CélibataireMarié/conjoint de fait avec un conjoint/partenaire dans un ménage MBMarié/conjoint de fait avec un conjoint/partenaire hors du foyer MBRelationship(Nécessaire)SpouseChildSiblingParentCommon LawUCI/IUC (Identifiant Unique du Client)(Nécessaire)Membre 6Prénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) Statut au Canada(Nécessaire)Citoyen - Né au CanadaCitoyen - NaturaliséRP – Résident permanentRC – Demandeur d’asileÉtudiant - Permis d'étudesPermis CUAET pour l'UkrainePermis de travailPermis temporaire pour Gaza (MOME2023)Genre(Nécessaire)FemelleMâleUnknownNon binaireÉtat matrimonial(Nécessaire)CélibataireMarié/conjoint de fait avec un conjoint/partenaire dans un ménage MBMarié/conjoint de fait avec un conjoint/partenaire hors du foyer MBRelationship(Nécessaire)SpouseChildSiblingParentCommon LawUCI/IUC (Identifiant Unique du Client)(Nécessaire)Déclaration de consentement et de confidentialitéConsentement par courrier J'accepte d'être ajouté à la liste de diffusion pour recevoir des informations sur les événements et les ateliers. 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